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傷寒論今釋卷二筆記

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歸隱山林
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傷寒論今釋卷二筆記(宋本條號 31-75)
【註】本書 75、76 條各析為兩條。宋本條文原文

『葛根湯為發熱頭痛脈浮無汗之主方,應用最廣,不必見顯著之項強也。其異於麻黃湯證者,麻黃湯證有喘,葛根湯證無之;麻黃證身疼腰痛骨節疼痛,葛根證縱有骨楚,亦頗輕微;病有汗者,麻黃湯絕對禁用,若有咳嗽,或胃腸症時,雖有小汗,葛根湯猶為可用。若不咳,汗較多者,當然屬桂枝加葛根湯。』(31)
【註】此之所謂咳嗽,應含咽喉痛。胃腸症則例如下利(宋 32)。

『凡麻疹猩紅熱天花等,毒性物質必須排泄於皮膚者,皆當與汗俱出,故葛根湯為必用之方,惟斑疹傷寒忌發汗,則不用麻黃,而葛根仍所不廢。』

『流行性熱病,流行性感冒為最多,其證三類,若發熱,若咳嚏,若吐利,葛根湯皆治之。故臨床施治,葛根湯之應用最廣。』

『舊注皆謂有太陽證又有陽明證者,為太陽陽明合病。今驗之方藥,葛根湯但治太陽證兼下利者,若有陽明證,輒不效。然則合病之說不足據也……本條殆以下利為陽明裡證,故謂之合病耳。其實,此證之下利,初非大小腸本身之病,何以知之?治方用葛根之升津,知津液之不上升,不外達。病屬表證,知正氣抗病之勢,固欲祛毒外出肌表,體內積有祛毒之力,欲出而未能竟出,則迫及腸中之津液,下注而為利矣。是此證之下利,正由表證造成,非裡證也。葛根湯以芍藥破毒性物質之結,且以緩弛腹內組織血管之攣急,以麻桂開汗而祛毒出表,以葛根輸達津液,使消化管中之營養液,吸收於血管,灌輸於肌表,則項強自除,下利自止。』(32)
【註】作者認為古之所謂合病,其義已不可知。不承認有合病之說,詳陽明篇。以上說明似稍嫌牽強,但證之實際例子則確有其事。因此葛根湯證的熱利不宜解為陽明裡熱似較正確。許多情形感冒兼下利,服葛根湯,下利不止,又非寒利,如為陽明裡熱之熱利,非葛根湯所能治。此說法需多加驗證。

『下利有寒熱,葛根湯治熱利之有表證而無汗者,不可以治寒利。』

『蓋兩方皆治熱利,無汗惡寒,表熱盛者,宜葛根湯。汗出而喘,裡熱盛者,宜葛根芩連湯。』

『胃腸為津液之策源地,在腸之津液被迫,則下注而為利,在胃之津液被迫,則上逆而為嘔,各從其近竅出也。下利者,得麻桂之啟表,葛根之升津,而利自止。嘔者,猶恐升津之力助其逆勢,故加半夏以鎮之,皆非所謂合病也。』(33)

『葛根湯雖能運輸消化管中之水液,然水在胃而不下降者,因胃無吸收水分之能力,必加半夏以止嘔降逆,使水液下達於腸,然後葛根湯能成其運輸之功也。』

『凡用黃芩黃連之證,病人必自覺心下痞滿,瀉心諸湯可見也。心下何以痞滿?因胸腔充血之故。胸腔何以充血?因誤下而表熱內陷之故。』(34)

『本方重用葛根,乃取其輸運津液,減少腸中水分以止利,且令病毒仍向外解,故其量特重。非為項強而用之,固不必有項強證矣。』

『凡有裡熱,而病勢仍宜外解者皆葛根芩連湯所主。利與喘汗,皆非必具之證……所謂熱者,充血及炎性機轉是也。』

『自古知麻黃為發汗藥,張潔古王海藏輩,始以為入手太陰,李東壁遂謂為肺經專藥,此因麻黃能兼治喘咳。』(35)

『病喘咳者,支氣管以炎性滲出物之刺激,而助長炎症,炎性滲出物,水氣之類也,用麻黃發汗以排除之,使炎症易消,喘咳自止。麻黃豈肺經專藥哉!』

『丁仲祜化學實驗新本草,引三浦之說,謂麻黃冷服,頗得利尿,而始終不見發汗。夫尿與汗,皆所以排除水毒,而互為消長者也,溫暖則排泄於汗腺而為汗,寒冷則排泄於腎臟而為尿,麻黃冷服則利尿,其為排水不更明乎?』

『仲景用麻黃,但取其發汗,故藥皆溫服,而溫覆以取汗。然其配伍之藥,則視發汗之目的而異。為發表祛毒,則伍桂枝,麻黃湯、葛根湯、大小青龍湯是也。為發越鬱陽,則與石膏為伍,麻杏甘石湯、越婢湯是也。為止咳定喘,則與杏仁為伍,麻黃湯、大青龍湯、麻杏甘石湯是也,為排除水氣,則不與他藥為伍,甘草麻黃湯、麻黃醇酒湯是也。甘草與酒,不足為配藥,且汗出則水氣無有不泄,不須配藥故也。』

『麻黃湯諸證,頭痛發熱脈浮惡風,為抗病力所示現之表證,須用藥扶助之者也。脈緊無汗,為毒害物質所直接造成,本可置之不問,然汗不出則毒害物質無由出表,故須用藥發之。身疼腰痛骨節疼痛與喘,皆為發熱無汗之結果,汗出則表解熱減,則疼痛自止,喘亦自平。故麻黃湯方,以桂枝祛毒出表,助抗病力也,以麻黃發汗,治病證之障礙抗病力者也,杏仁甘草為之佐使,而無鎮痛定喘之味,古方之不虛設如此。』

『麻黃湯證加煩燥口渴者,為大青龍湯證。』(38)

『桂枝證因抗病而發熱,因發熱而自然出汗以散泄之,調節體溫之生理機能未失常態,其病為輕。麻黃證亦因抗病而發熱,雖發熱,而不能出汗以自散泄,毒害物質之力,使生理失去常態,病斯重矣。大青龍證至表裡俱熱,而仍不能出汗,則病最重。』

『脈微弱汗出惡風,是兼少陰之陽虛證,輕者宜桂枝加附子湯,重者宜附子湯。竟誤服大青龍,則虛虛而陽益亡,故有厥逆筋愓肉瞤之變。筋愓肉瞤,因筋肉不得煦濡所致,陽亡而津不繼故也。筋愓肉瞤之逆,方氏程氏張氏(張璐《傷寒纘論》)山田氏等,俱主真武湯,惟吉益南涯主茯苓四逆湯。湯本氏云:往年偶遇有此證,用茯苓四逆湯,一服即止,則南涯之說優矣。』
【註】此說明大青龍湯誤下後的處理,原文有證無方(宋 38 後段)。茯苓四逆湯證,宋 69。惕音剔,心憂懼的意思。愓音蕩,放蕩、動盪的意思,似應愓比較合理。

『大青龍湯麻石相伍,所以散發鬱陽,麻桂相伍,所以出汗祛毒,而其副作用亦能放散體溫,故用之不當,則體溫低落,心力為之衰弱,是以有厥逆亡陽之戒也。又麻黃之量,三倍桂枝,則排除水氣之力亦竣,故《金匱》以治溢飲。』

『發熱惡寒,不汗出而煩燥口渴者,大青龍之主證也。身疼非必見之證,因汗不出熱不減所致,與麻黃證同理。』(39)
【註】此條(宋 39)有不少經方名家改為小青龍湯。

『小青龍證,治急性呼吸器之方也。其主證為發熱惡寒頭痛,咳而微喘《玉函》《千金翼》以咳而發熱為主證,不舉乾嘔,是也。如急性支氣管炎、螺旋菌性支氣管炎、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎等,凡咳喘而有太陽表證者,皆是。』(40)

『仲景書凡言心下者皆指胃,獨此條之水氣,不在胃而在呼吸器,以其主證為咳喘故也。胃中蓄水固有致咳喘者,然屬苓桂朮甘湯、真武湯所治,不屬小青龍。小青龍之水氣,即上述諸病之炎性滲出物,以其浸潤而非停瀦,故不曰飲而曰氣。若胸膜炎之胸膜囊中積水者,即屬飲,其胸脇滿痛者,屬柴胡劑,皆非小青龍所治。』

『由今日之病理言,急性喘咳之病,多有細菌為病原,水氣不過為病變之產出物,然則治法宜以殺菌為主,次則消炎,而逐水為末務。然中醫古方之法,如慢性胃腸炎之多黏液者,如胸膜炎胸膜囊積水者,皆以逐水為主,不但小青龍而已,而試用皆極效,蓋滌除此等產出物,直接所以免炎症之剌激而增長,間接即所以助正氣之消炎。』

『本論之大青龍治無形之熱,小青龍治有形之寒。大青龍證是官能上疾患,無病灶可見,小青龍之外證,雖亦是官能疾病,其裡證則肺臟或胸膜必有病灶。質言之,大青龍可治發熱為主之純綷傷寒,小青龍但治喘咳為主之類似傷寒也。又,五苓散證是排泄失職,其病變在腎;小青龍證是呼吸器發炎,其病變在肺;五苓散之水,是血中水毒不得排泄,其水不在心下;小青龍之水,是呼吸器之炎性滲出物,故在心下。』

『此條但舉主證,不言或然證,但舉微喘,不言乾嘔,蓋咳劇者必兼喘,而乾嘔非必見之證,與上條合看,則小青龍之證候益明。』(41)

『成氏云:下後大喘,則為裡氣大虛,邪氣傳裡,正氣將脫也;下後微喘,則為裡氣上逆,邪不能傳裡,猶在表也。』(43)

『上沖與微喘,皆正氣抵抗下藥,不使表熱內陷之故。惟上沖為太陽本有之證,故仍與桂枝湯,不須加藥,微喘則下後新加之證,故於桂枝湯中加厚朴杏子以治之。若下後表證驟除而大喘者,則是正氣暴脫,肺氣垂絕之候,法在不治,《內經》所謂下之息高是也。』

『喘家之喘是宿疾,下後之喘是新病,原因不同而用藥同,可知用從證,不從原因也。』

『據日本廣瀨天津久保山等之試驗,麻黃能增高血壓。據西尾重之報告,服麻黃後溫覆,則心臟機能亢進,脈博增加,全身溫暖,顏面及耳邊尤甚,次即出汗。然則麻黃之發汗,必先血壓亢進而顏面充血,故發煩目瞑。充血之甚,則鼻黏膜破裂而為衄。經此瞑眩現象,則知麻黃之效已達,汗已出,而久鬱之病毒與體溫已得充分排除,故曰衄乃解。』(46)

『陽氣重,蓋謂較高之體溫鬱積已久,不得放散也。末句麻黃湯主之,乃注明上文服藥已句,與四十二條同例(宋 41),非謂衄後仍主麻黃湯也。』(46)

『身重為陽虛,與真武湯證之四肢沉重(三百一十九條,註:宋 315)同理。心悸為陰虛,與炙甘草湯證之心動悸(百八十四條,註:宋 177)同理。「所以然者」以下,乃後人注語。何以知之?上文以身重心悸為不可發汗之理由,此又以尺中脈微為不可發汗之理由,自相齟齬故也。』(49)
【註】本書有「所以然者」之句子概視為後人所注。有問答的句子亦同。脈法則主張仲景脈法不分三部,因此有「寸、關、尺」字句者皆不認為是仲景原文。營衛為靈樞中所主張,由於靈樞晚於仲景,故含有營衛字句者,在本書皆認為是後人摻入。

『身疼痛,脈沉遲,頗似少陰證,少陰非新加湯所能治,即藥以測證,知此條乃太陽傷寒發汗太竣,病未解而津已傷也。今因大汗傷津,血中液少,血管不得收縮以維持血壓,於是肌肉不得營養而拘攣,故疼痛益甚。血液少而血管收縮,循環系統之機能衰退,故脈沉遲。加芍藥者,弛放血管,疏津液之流委也。加生薑人參者,興奮胃機能,浚津液之源也。用桂枝湯者,治其未解之太陽,即五十八條(註:宋 57)更發汗宜桂枝湯之義也。不加附子者,津傷陽不亡也。』(62)

『是知汗出者不必禁麻黃,無大熱者不必禁石膏矣。凡言汗出禁麻黃者,懼其放散體溫,汗多亡陽也;無熱禁石膏者,懼其遏制造溫也。今考仲景用麻黃諸方,欲兼放散體溫者,必合桂枝,不合桂枝,則但治喘咳水氣;用石膏諸方,欲抑制造溫者,必合知母或麻桂,不合知母麻桂,則但治煩渴。方藥之用,因其配合而異,豈可拘拘於一味之宜忌乎。吉益猷《氣血水藥證》云:麻黃合杏仁,則治疼痛及喘,合桂枝,則治惡寒無汗,合石膏則治汗出。』(63)
【註】病有汗者,麻黃湯絕對禁用。這裡所說的是指單味,並有其他相當的藥相配伍而言。

『麻杏甘石湯之主證,為煩渴喘咳,凡支氣管炎、支氣管喘息、百日咳、白喉等,有煩渴喘咳之證者,悉主之。』
【註】中醫醫書有些寫白喉者實為少陰咽痛,不能發表。

『發汗後,表證已解,而腹脹滿,其病當是胃炎胃擴張之類。急性胃炎初起時,往往惡寒發熱頭痛,形似傷寒,本非發汗所能愈,宜此湯。此等病,舌苔常垢膩,其邊尖常紅,口涎常多,常作嘔吐,大便秘結或自利,以此得與傷寒鑒別。』(66)

『慢性胃病,世間最多,不必皆有蓄水。其有蓄水者,大半為苓桂朮甘證,故本方之應用極多。胃水常引發目疾,赤痛而多眵淚,本方加車前子,奇效。』(67)

『此湯及乾薑附子湯,俱是陽虛之證,惟彼則汗下逆施,表裡之陽俱虛,故用生附而配以乾薑,此則過汗,但虛其表陽,而有肌肉攣急之證,故用炮附而配以芍藥。病不解,反惡寒,乃陽虛之故。固已,然但以惡寒而用此湯,則證候不備。』(68)
【註】宋本 67、68 條,作者認為條文所記,證不完備,需參考藥的成分去理解。

『湯本氏云:本方之適應證,為腰部神經痛、坐骨神經痛、關節強直證等。』(68)
【註】家父曾因五十肩右手無法舉起,證見精神萎靡、脈沉,微惡寒。給予芍藥甘草附子湯(科中,由芍藥甘草湯加上單味炮附子配成)四劑而癒。第一劑服下就有感覺到輕鬆感。一開始只是想用芍藥甘草湯來止痛,後來想說加入附子(炮附子)應該是可以振奮陽氣進而通經絡,沒想到一舉致效,當時還沒有讀到這些條文解說內容。

『發汗後,因虛惡寒者,如乾薑附子湯證、芍藥甘草附子湯證、茯苓四逆湯證,皆由誤治過治而傳為少陰者也。若發汗後不虛而實,則不惡寒但熱,是太陽已罷而傳為陽明者也。三陽皆屬實,皆為機能亢進,太陽實於肌表,陽明實於胃腸,少陽實於胸脇間。實於肌表者,汗之則愈,實於胃腸者,下之則愈,實於胸脇者,和解之則愈。今實於胃腸,而為實猶輕,故與調胃承氣湯。』(70)

『五苓之主證,為渴而小便不利,其原因為腎臟泌尿障礙。然傷寒卒病之渴,有因於亡津液者,證似五苓,而非五苓所主,故本條前半,特明辨之。蓋大汗傷津,則唾腺及口腔黏膜無所分泌,故口渴欲得飲水。津傷而陽不亡,則胃腸自能吸收,所謂陰陽自和者,必自愈,故不須服藥。但生理機能不如健康人之暢適,調節機能不如健康人之優豫,故雖渴欲飲水,仍當少少與之,若恣意狂飲,恐生他變也。五苓散證則不然,因腎臟泌尿障礙,小便不利,故血液中水毒充積,血既積水,則胃腸中水分不復吸收入血,故胃中亦有積水。體液之代謝既起障礙,則唾腺及口腔黏膜亦不分泌,故口渴。然因胃有積水,故入水則吐(七十七條,註:宋 74)。凡霍亂腎臟炎糖尿諸病,小便不利,口渴,而兼表證者,皆五苓證也。由此可知,亡津液之渴,由於體內水竭,其皮膚必乾燥;五苓證之渴,由於體內積水,其皮膚必鮮明,甚則浮腫。』(71)

『治中酒及黃疸用五苓散,蓋引酒及膽汁色素從小便出,非謂其腎臟有病也。』


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『仲景書凡言心下者皆指胃,獨此條之水氣,不在胃而在呼吸器,以其主證為咳喘故也。胃中蓄水固有致咳喘者,然屬苓桂朮甘湯、真武湯所治,不屬小青龍。小青龍之水氣,即上述諸病之炎性滲出物,以其浸潤而非停瀦,故不曰飲而曰氣。若胸膜炎之胸膜囊中積水者,即屬飲,其胸脇滿痛者,屬柴胡劑,皆非小青龍所治。』

關於這個部份,建木醫師有不同見解,請參考:

小青龍湯之心下有水氣


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LGJ
關於這個部份,建木醫師有不同見解,請參考:

小青龍湯之心下有水氣

不過經 CYS 的提醒,有「心下有水氣」的條文,在宋本只有小青龍湯兩條(宋 40, 41)。在桂本多一條。並沒有像建木醫師所提到的有『「心下有水氣」何其多!』?


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該文章最後那些句子,

心下有水氣……

心下有水氣……

心下有水氣……

不是原條文,是敝人在下我,整理出來做為鋻別診斷用的。

害大家誤會,歹勢!

建木 上
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感謝建木醫師的說明。歡迎光臨!


恐龍
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56 傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯,其小便清者,知不在
裏,仍在表也,當須發汗;若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。

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請問桂枝湯證,一定有小便清證嗎?還是或然證?

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恐龍
56 傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯,其小便清者,知不在

裏,仍在表也,當須發汗;若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。

==============

請問桂枝湯證,一定有小便清證嗎?還是或然證?

不是。他是在承氣湯的前提下,以小便清長來判斷沒有裡熱,所以不用承氣湯,而仍用桂枝湯發汗。

不過,光小便清長判斷沒有裡熱,似乎過於簡略,參考即可。裡熱的話小便赤,這個判斷可靠性比較佳。


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